​

 

Analiza aktualnych doniesień naukowych

dot. postępowania  po zabiegu mastektomii.

​

​

PRZEGLĄD METOD USPRAWNIAJACYCH 

 

AUTOR:  mgr Radosław Kotynia.

​

​

WSTĘP

Uznaje się, iż zabieg mastektomii przyczynia się do zwiększenia szans przeżycia kobiet ze zdiagnozowanym nowotworem piersi. Oprócz w/w korzyści, ingerencja chirurgiczna może przyczyniać się do powikłań, ograniczających jakość życia. Za istotne powikłanie po zabiegu mastektomii uznaje się powstający obrzęk limfatyczny. Mechanizm jego powstawania tłumaczy się zastojem płynu zwanego limfą. Zgodnie z aktualnym przeglądem publikacji na temat walki z powikłaniami po mastektomii, duża ich część dotyczy walki z w/w. Oprócz obrzęków zrost/łączenie się rozdzielonych struktur skórnych, mięśniowych, powięziowych uznawane jest za czynnik, mogący mieć negatywny wpływ na późniejszą ruchomość wybranych tkanek otaczających. Aktualne badania naukowe zwracają uwagę na związane z tym pooperacyjne ograniczenia – dotyczące barku i stawu ramiennego. Za jego przyczynę uznaje się wymienione wcześniej powikłania.  [1] [2] [3]

 

Poniżej przedstawione metody / schematy leczenia w większości dotyczą analiz porównawczych. Obejmują formy interwencji pooperacyjnych, skupionych na przeciwdziałaniu wspomnianym wcześniej powikłaniom. Celem przywołanych analiz badań, będzie określenie najkorzystniejszej dla pacjentek metody zapobiegania niekorzystnym skutkom po zabiegu mastektomii i ich leczenia.

​

​

1. Porównanie metody ręcznego drenażu limfatycznego (MLD) z terapią opartą o ćwiczenia z terapeutą (AE) – w okresie stosowania 30 dni. [1]

​

       W 2018r. badano skuteczność 2 metod przeciwdziałania powikłaniom po mastektomii. Analizie porównawczej poddano drenaż limfatyczny (MLD) oraz aktywne ćwiczenia (AE). Materiał badań, stanowiły 2, równe ilościowo grupy kobiet po jednostronnej mastektomii z rozwarstwieniem węzłów chłonnych (n=58). Po 48 godzinach po operacji wdrożono metodę MLD lub AE. W przypadku pierwszej, kobiety podjęto 40 minutowym indywidualnym sesjom drenażu limfatycznego z częstotliwością 2x/tydzień.  Terapia obejmowała: ewakuację węzłów chłonnych w przeciwległym obszarze pachowym i ipsilateralnym regionie pachwinowym. Do tego reabsorpcję wykonywaną delikatnymi uderzeniami masażu - w kierunku zespoleń pachowych i pachwinowych, a następnie kończyny ipsilateralnej do strony operacji.

 Grupę drugą poddano 30 dniowym aktywnym ćwiczeniom 2x/tygodniu w okresie 30 dni.  Wśród grupowych ćwiczeń (5-20 osób) uwzględniono rozciąganie mięśni: czworobocznych, dźwigacza łopatki, piersiowych, rotatorów, naramiennych. Zastosowano również ćwiczenia wspomagane i czynne we wszystkich osiach ruchu dla barku i stawu ramiennego. Na zakończenie wdrożono etap relaksacji.

W ocenie efektów porównywano wynik limfoscyntygrafii oraz obwodu kończyny górnej w okresie przed operacją, oraz po 2 i 30 miesiącach po niej. Na podstawie wyników przeanalizowano obie metody pod katem: powrotu ruchomości w stawie ramiennym oraz pomiarów obrzęku limfatycznego.

 

WNIOSKI:

       Na podstawie danych liczbowych, i wykresów przedstawionych przez Oliveira M.M.F., Gurgel M.S.C., Amorim B.J. i wsp można uznać, iż terapia AE uzyskała lepsze efekty w przywracaniu prawidłowej ruchomości stawu ramiennego. Dla zgięcia i odwiedzenia badania przedstawiają korzystniejszy efekt o niemalże 10 stopni (w 30 miesiącu pomiarów). W/w wartość nie była jednak istotna statystycznie, przez co nie określono wyższości terapii AE nad MLD w tym zakresie.

Należy zauważyć, iż w obu badanych grupach wykazano istotny deficyt w/w ruchomości w porównaniu do wartości sprzed operacji. (p<0001). Na podstawie w/w uznano, że efekty po 30 miesiącach dla żadnej z przyjętych terapii nie dorównały wartości sprzed operacji. Leczenie dało efekt wyłącznie częściowego powrotu do zdrowia w przypadku obu terapii.

Dla jednej z grup wykryto istotna różnicę pomiędzy pomiarami redukcji obrzęku względem czasu.  Dotyczyło to kobiet powyżej 39r.ż. Wyliczono, iż w w/w przypadku terapia MLD osiągała mniej korzystne efekty, a wspomniana zmienna różniła się istotnie statystycznie od osiągniętych wyników w grupie AE (p = 0,011).

Reasumując, badacze na podstawie analiz statystycznych nie wykazali istotnych statystycznie różnic pomiędzy skutecznością obu metod w żadnym z przyjętych aspektów leczenia.

​

​

2. Porównanie metody konwencjonalnej (CT) z programem rozszerzonym o samodzielną terapię domową (CDT). [2]

​

       W 2016r. badacze podjęli temat porównania standardowego leczenia pooperacyjnego po mastektomii (CT) z rozszerzoną jego formą (CDT). Analizie poddano 2 grupy kobiet, u których zastosowano różniące się terapie (n(CT)=30, n(CDT)=30). Standardowa metoda CT polegała na zastosowaniu manualnego drenażu limfatycznego (inaczej metoda MLD – pkt 1.) uzupełnionego odzieżą uciskową, mobilizacją kręgosłupa, oraz ćwiczeniami oddechowymi. Program drugiej grupy oparto o: „ćwiczenia naprawcze” w połączeniu z programem domowym, oraz poddano ich terapii z zastosowaniem: ręcznego drenażu limfatycznego, odzieży kompresyjnej.  Obie grupy były poddawane wspomnianym terapiom przez 6 tygodni z częstotliwością 5x/tydzień. W zakresie ćwiczeń naprawczych w grupie CDT przyjęto: „1) rozgrzewka poprzez aktywną mobilizację dużych stawów w umiarkowanym tempie przez 5 minut; 2) mobilizacja obręczy barkowej - wycofanie szkaplerza, wysunięcie, depresja, wyprost ramienia, zgięcie i wyprost łokcia, zgięcie i wyprost nadgarstka oraz ściśnięcie piłki; 3) Rozciąganie mięśni piersiowych i trapezowych: Pacjenci siedzieli wygodnie, zrelaksowali się, położyli ręce na mięśniach brzucha i wzięli głęboki oddech przez nos i przedłużali wydech przez usta bez wysiłku (oddychanie przeponowe)”[1]. W przypadku programu domowego oparto go o edukację pacjenta ws. samodzielnej możliwości wykonywania technik. Przeprowadzono szkolenie z zakresu: technik drenażu wykonywanego samodzielnie przez pacjenta, pielęgnacji skóry i wcześniej wymienionych „ćwiczeń naprawczych”. Zalecono stosowanie ich w warunkach domowych z częstotliwością 1 godziny dziennie.

Ocenę efektów prowadzono na podstawie dziennika prowadzonego przez pacjentów. Klasyfikowano je na podstawie oceny bólu (VAS) i kwestionariusza oceny jakości życia (EROTIC QOL). Porównywano ze sobą 3 wyniki: początkowy oraz z 4 i 6 tygodnia badań.    

 

WNIOSKI:

       Badania wykazały wyższość metody CDT nad CT w zakresie redukcji szacowanego przez pacjentów bólu (wg skali VAS).  Najbardziej znaczący spadek w zakresie odczuwanego przez pacjentów bólu, zmierzono do 4 tygodnia. Na przestrzeni ostatnich dwóch tygodni był on o niemal 1/3 mniej wyraźny.

Badania na podstawie QOL w grupie CDT i CT dostarczyły następujących informacji. Dla podskali funkcjonalnej oraz objawów zaobserwowano korzystniejsze dla pacjentów wyniki w obrębie 4 i 6 tygodnia.  Na podstawie globalnej oceny zdrowia uzyskano odmienne efekty względem grup oraz wspomnianych wyżej podskal. Do 4 tygodnia nie zanotowano znacznych różnic pomiędzy grupami CDT i CT. W 6 tygodniu wynik pierwszej z nich osiągnął znacząco korzystniejszy zakres. W grupie CT nie odnotowano poprawy wyników oceny własnego zdrowia względem zmiennych sprzed i po terapii. Badania wykazały większą skuteczność terapii CDT dot. poprawy subiektywnych odczuć pacjenta w zakresie lepszej oceny własnego stanu zdrowia oraz możliwości funkcjonalnych, do tego redukcji stopnia nasilenia niekorzystnych objawów pozabiegowych.

​

​

3. Porównanie efektów plastrowania (KT-Kinesiotaping) z metodą zastosowania odzieży uciskowej (PG) – przy uzupełnieniu obu metod o domowy program ćwiczeń ruchowych. [3]

​

       W 2019r. badaniom poddano 2 techniki, uznawane za efektywne w leczeniu i zapobieganiu obrzękom limfatycznym. Kobiety po mastektomii podzielono na 2 równe grupy (n(KT)=30, n(PG)=30). U pierwszej zastosowano metodę plastrowania zgodną z Tantawy 2019. Polega ona na wachlarzowym oklejeniu klatki piersiowej (5 pasków), ramienia (4 paski), nadgarstka (2paski). Aplikacja dotyczy również okolic przedramienia (4paski). Technika KT stosowana była 2x /tygodniu w okresie 21 dni.

W drugiej grupie zastosowano odzież uciskową o nacisku w zakresie 20-60mmHg. Pacjentki zobligowano do 15-18 godzinnego noszenia w/w w okresie 3 tygodni.

Za cel przeprowadzonych badań przyjęto porównanie skuteczności metody KT z PG w leczeniu wtórnego obrzęku limfatycznego powstałego po mastektomii. Do oceny efektów wykorzystano grupowe porównania: obwodów kończyny górnej, siły chwytu dłoni, jakości życia, skal bólu barku oraz niepełnosprawności  (SPADI) i ocenę jakości życia (EORTC QLQ-C30). Pomiarów niezbędnych do oceny ogólnego efektu zmian dokonano przed wdrożeniem terapii oraz po jej zakończeniu (po 3 tygodniach stosowania). Całą grupę badaną dobrano pod katem nieistotnych statystycznie różnic w zakresie pomiarów wyjściowych.

 

WNIOSKI:

        Wyniki badan, dot. obwodu kończyny górnej, siły chwytu oraz SPADI, po zastosowanym plastrowaniu istotnie różniły się od pomiarów wykonanych na początku badań. Dla w/w, w okresie 3 tygodni wykazano, istotną statystycznie poprawę stanu pacjentek. objętych metodą KT (p<0,05). Odmienną sytuację ukazała analiza wyników drugiej grupy (PG). W tej grupie badania wykazały, istotną poprawę wyłącznie w przypadku  SPADI.

Na podstawie badania EORTC QLQ-C30, u odbiorców terapii KT wykazano istotną poprawę niemalże wszystkich wyników (emocjonalnych ,fizycznych, poznawczych i społecznych w grupie oraz ról). W grupie PG nie zauważono korzystniejszych wyników dot. stanu fizycznego i ról. Badania na w/w grupie nie wykazały też znaczącej poprawy w zakresie oceny zmęczenia , czy bólu.

Na podstawie badań wykazano istotną przewagę KT nad PG dla wszystkich badanych kwestii.

 

​

WNIOSKI AUTORA PRACY POGLĄDOWEJ –  na podstawie 3 artykułów (w/w).

 

                Zgodnie z zawartą  analizą trzech publikacji wyodrębniono następujące wnioski. Za najkorzystniejszą metodę przyczyniającą się do poprawy ogólnego stanu pacjenta można uznać CDT.

Schemat działania CDT oparty został o pracę terapeuty z pacjentem na zasadzie drenażu limfatycznego. Zgodnie z badaniami Oliveira M.M.F., Gurgel M.S.C., Amorim B.J. i wsp w/w uznano tą metodę za efektywna formę walki z obrzękiem. Schemat leczenia CDT zawiera w sobie program ćwiczeń, które w oparciu o badania w/w autorów dają minimalnie lepszy efekt odzyskiwania pełnej ruchomości stawu ramiennego niż drenaż (czyt pkt1. MLD/AE). Na podstawie badań wspomnianych autorów można twierdzić, iż u kobiet po 39 r.ż drenaż warto zastąpić większą ilością ćwiczeń przedstawionych w pkt. 1 tejże pracy. Na podstawie w/w mogą determinować skuteczniejszy efekt przeciwobrzękowy.

Na podstawie badań Tantawy S.A. Abdelbasset W.K., Nambi G., Kamel D.M w celu zwiększenia skuteczności terapii CDT, ciekawą alternatywą zdaje się być zastosowanie plastrowania (KT) zamiast PG. Na podstawie badań, w walce z obrzękiem limfatycznym, wspomniani autorzy wykazali większa skuteczność tej metody niż z zastosowaniem odzieży uciskowej.

Reasumując, zastąpienie w metodzie CDT etapu noszenia odzieży uciskowej na plastrowanie (KT) może przynieść lepszy efekt w postaci szybszej ewakuacji obrzęku. 

​

​

​

​

BIBLIOGRAFIA:

 

1. Oliveira M.M.F., Gurgel M.S.C., Amorim B.J. i wsp.:"Long term effects of manual lymphatic drainage and active exercises on physical morbidities, lymphoscintigraphy parameters and lymphedema formation in patients operated due to breast cancer: A clinical trial", PLoS One, 5;13(1), 2018.

2. Melam G.R., Buragadda S., Alhusaini A.A., Arora N. "Effect of complete decongestive therapy and home program on health - related quality of life in post mastectomy lymphedema patients", BMC Womens Health, 16:23., 2016.

3. Tantawy S.A. Abdelbasset W.K., Nambi G., Kamel D.M.:"Comparative Study Between the Effects of Kinesio Taping and Pressure Garment on Secondary Upper Extremity Lymphedema and Quality of Life Following Mastectomy: A Randomized Controlled Trial", Integr Cancer Ther, 18, 2019.

​

 

​